Onderstaande vragen worden bij het intakegesprek met u doorgenomen Uw gegevens worden volstrekt vertrouwelijk behandeld.
Naam
E-mailadres
Telefoonnummer
Geslacht ManVrouwZeg ik liever niet
Geboortedatum
Adresgegevens
Straatnaam en Huisnummer
Postcode en Woonplaats
Heeft u lichamelijke of psychische klachten? Zo ja, kunt u deze dan kort omschrijven: janee
Bent u onder behandeling (geweest) van een arts, specialist of therapeut? Zo ja, welke: janee
Is er een diagnose gesteld? Zo ja, welke diagnose is er gesteld en door wie: janee
Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, waarvoor of waartegen: janee
Heeft u operaties / ziekenhuisopnames ondergaan? Zo ja, waarvoor: janee
Heeft u traumatische ervaringen of ongelukken meegemaakt? Gebeurtenissen met veel impact, belangrijke of ingrijpende periodes in uw leven… Zo ja, indien gewenst, korte toelichting: janee
Vindt u zichzelf stressgevoelig? janeesoms
Komen er (erfelijke) ziekten in uw familie voor? janee
Bent u zwanger? Zo ja, hoeveel weken. janee
Ruimte voor opmerkingen die niet in het formulier aan de orde zijn geweest:
Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens worden verwerkt ten behoeve van mijn behandeling.